DATOS DEL SOCIO AFECTADO

DATOS DEL SOCIO AFECTADO

Nombre

Domicilio: Calle

DATOS DEL SOCIO PROTECTOR

Nombre

Domicilio: Calle

Representante (en caso de menores de edad u otros familiares)

Nombre

Domicilio: Calle

ENFERMEDAD NEURO MUSCULAR QUE PADECE:

grado de minusvalia:grado de dependencia:

necesita ayuda de tercera persona:

Contribución económica que desea hacer a la asociación ( voluntaria, puede ser mensual o anual):

domiciliar en la cuenta nº :

No olvide dar orden a su banco para atender la domiciliación. Gracias.

Córdoba a dede 2010

ASENCO
Asociación de Enfermedades Neuromusculares de Córdoba
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